modelo de los historiales

Fecha de la consulta: Médico: __________________________
INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA
Nombre: __________________________________________ Edad: ________ Fecha de nacimiento: _________________
Tu ocupación y empleador:______________________________________________________________________________
Nombre del cónyuge/pareja:___________________________ Edad: ________ Fecha de nacimiento: _________________
Ocupación y empresa del cónyuge/pareja: __________________________________________________________________
Si te refirió otro médico favor de anotar su nombre y dirección:_________________________________________________
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INFORMACIÓN DE TU CONDICION ACTUAL
Motivo de tu visita:____________________________________________________________________________________
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Describe con el mayor detalle posible acerca de los antecedentes de tu problema actual: _____________________________
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ALERGIAS Y MEDICAMENTOS:
¿Tienes alguna alergia o sensibilidad a:
Medicamentos: [ ] No [ ] Si Menciona: ______________________________________________________
Yodo/tintes/mariscos: [ ] No [ ] Si Menciona: ______________________________________________________
Latex: [ ] No [ ] Si Menciona: ______________________________________________________

HISTORIAL CLÍNICO:
Peso Actual: _________________ Estatura Actual: ______________
¿Alguna vez has estado hospitalizado(a) por otras razones que no sean por embarazo o cirugía? [ ] No [ ] Si Si es así, favor
de anotar fecha, motivo, duración de la hospitalización, y nombre del hospital:_____________________________________
¿Alguna vez has estado expuesto(a) a químicos, sustancias tóxicas, o radiación? [ ] No [ ] Si
¿Alguna vez has sufrido un accidente serio? [ ] No [ ] Si Si es así, da detalles: ___________________________________
¿Alguna vez has recibido una transfusión sanguínea? [ ] No [ ] Si Si es así, da detalles:____________________________
¿Has padecido algo de lo que a continuación se menciona? Marca todos los que aplican.
[ ] Sarampión, rubéola, paperas
[ ] Ardor al orinar o infecciones urinarias recurrentes
[ ] Varicela
[ ] Supuración de los pezones
[ ] Otras enfermedades de la niñéz
[ ] Enfermedades trasmitidas sexualmente o infección pélvica
[ ] Enfermedad cardio/vascular, prolapso de válvula mitral
[ ] Problemas estomacales o de intestino, úlceras
[ ] Enfermedades pulmonares, bronquitis crónica o asma
[ ] Enfermedades del riñón o cálculos renales
[ ] Dolores crónicos de cabeza, migrañas
[ ] Anemia o problemas de coagulación sanguínea
[ ] Traumas en la cabeza
[ ] Enfermedad crónica o seria
[ ] Convulsiones
[ ] Cancer
[ ] Diabetes Mellitus (azúcar elevada en la sangre)
[ ] Desordenes psiquiátricos (depresión, ansiedad…)
[ ] Hipoglucemia (bajo nivel de azúcar en la sangre)
[ ] Abortos múltiples
[ ] Presión sanguínea alta o baja (circula)
[ ] Bebé con defectos, retraso, o anomalías genéticas
[ ] Desordenes de la tiroides
[ ] Sentido débil del olfato
[ ] Obesidad
[ ] Hepatitis/enfermedades del hígado

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
Anota tu historial quirúrgico. Favor de anotar legrados y cirugías en el cervix.
Fecha(s) Tipo(s) de Cirugía Nombre(s) de (los) Cirujano(s) y Hospital(es)
1. __________________________ _____________________________ _________________________________________
2. __________________________ _____________________________ _________________________________________
3. __________________________ _____________________________ _________________________________________
4. __________________________ _____________________________ _________________________________________
HISTORIAL SOCIAL:
Eres (marca todos los que aplican): [ ] casado(a) [ ] viudo(a) [ ] separado(a) [ ] divorciado(a)
[ ] vuelto(a) a casar [ ] soltero(a)
[ ] soltero(a) pero en una relación comprometida
¿Has padecido de algún desorden alimenticio tal como anorexia o bulimia? [ ] No [ ] Si Si es así, da detalles: _________
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¿Haces ejercicio con regularidad? [ ] No [ ] Si Si es así, descríbelo: ___________________________________________
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¿Cuánta cafeína bebes diariamente? _____ tazas ____________________________________________________
¿Cuánto alcohol consumes a la semana? _____ vasos
¿Cuántos cigarros fumas al día? _____ cigarros/cajetillas (circula una respuesta), durante ____ años.
¿Has consumido drogas en los últimos 5 años? [ ] No [ ] Si
Si es sí, ¿Cuál(es) y en qué cantidad? _____________________________________________________________________


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