Modelo Informe SAMUR

Modelo de Informe Médico para los del SAMUR (Adaptado)

Basado en: Informe Médico SVB Servicio Aragonés de Salud
Adaptado: Para el foro.

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Nº Ambulancia:
Nº Aviso:
Fecha:

Motivo de la asistencia:
Lugar de la asistencia:

Datos del Paciente:
Apellidos y Nombre:________________________________ Edad:__________
Sexo (H/M):___ Telf. Contacto: ______________________________________
Dirección Vivienda: _________________ Municipio:______________________

Datos de la Unidad:
Nombre Médico:
Nombre DUE:
Nombre Tecnico/s:

Datos Médicos:
Antecedentes Personales, familiares y alergicas (Especificar):

Enfermedad Actual (Antes del motivo de la asistencia):

Exploración Médica y Procedimientos:

---

Juicio Médico:

---

Tratamiento y Evolución (Especificar procedimientos y medicación suministrada):



Resultado de la asistencia:
Alta in sitú: [ ] No [ ] Si
Trasdalo en:
SVB [ ] | SVA [ ] | Helicoptero Medicalizado [ ] | Por sus propios medicos [ ]
Alta Voluntaria o rechazo de atención: [ ]No [ ] Sí, firma del paciente:
Exitus [ ] No [ ] Si
Exitus in intinere: [ ] No [ ] Si

Derivación al Hospital
Nombre del Hospital:
Firma del Médico del Hospital:

---

Código:


[center][b]INFORME MÉDICO - SAMUR[/b][/center]

[b]Nº Ambulancia:[/b]
[b]Nº Aviso:[/b]
[b]Fecha:[/b]

[b]Motivo de la asistencia:[/b]
[b]Lugar de la asistencia:[/b]

[b]Datos del Paciente:[/b]
[b]Apellidos y Nombre:[/b]________________________________ [b]Edad:[/b]__________
[b]Sexo (H/M)[/b]:___  [b]Telf. Contacto:[/b] ______________________________________
[b]Dirección Vivienda:[/b] _________________ [b]Municipio:[/b]______________________

[b]Datos de la Unidad:[/b]
[b]Nombre Médico:[/b]
[b]Nombre DUE:[/b]
[b]Nombre Tecnico/s:[/b]

[b]Datos Médicos:[/b]
[b]Antecedentes Personales, familiares y alergicas[/b] [i](Especificar)[/i]:

[b]Enfermedad Actual [/b][i](Antes del motivo de la asistencia)[/i]:

[b]Exploración Médica y Procedimientos:[/b]


[hr]
[u][b]Juicio Médico:                                                                              [/b][/u]

[hr]
[b]Tratamiento y Evolución[/b] [i](Especificar procedimientos y medicación suministrada)[/i]:



[b]Resultado de la asistencia:[/b]
[b]Alta in sitú[/b]: [ ] [b]No[/b] [ ] [b]Si[/b]
[b]Trasdalo en:
SVB[/b] [ ] | [b]SVA[/b] [ ] |[b] Helicoptero Medicalizado[/b] [ ] | [b]Por sus propios medicos[/b] [ ]
[b]Alta Voluntaria o rechazo de atención[/b]: [ ][b]No[/b] [ ] [b]Sí, firma del paciente:[/b]
[b]Exitus[/b] [ ] [b]No[/b] [ ] [b]Si[/b]
[b]Exitus in intinere:[/b] [ ] [b]No[/b] [ ] [b]Si[/b]

[b]Derivación al Hospital[/b]
[b]Nombre del Hospital:[/b]
[b]Firma del Médico del Hospital:[/b]
[hr]